Você já sentiu uma bola saindo pela vagina ou mesmo uma sensação de peso ou desconforto pélvico ou vaginal? Atenção, isso pode ser um prolapso uterino. 

O prolapso uterino ocorre quando o útero perde sua sustentação e entra dentro da vagina, podendo até se exteriorizar pela vulva. 

É uma condição que afeta 26,5% das mulheres acima de 40 anos, podendo chegar até 50% das mulheres após os 80 anos. 

Caso você tenha sido diagnosticada, ou suspeita dessa condição, fique calma: existe tratamento. 

Hoje, são diversas as opções de tratamento para prolapso uterino, incluindo cuidados clínicos como fisioterapia pélvica, uso de pessário, cremes vaginais e até laser vaginal, além de tratamentos cirúrgicos.

Neste artigo vamos entender cada um deles. Siga com a leitura!

Como acontece o prolapso uterino?

Um estudo da Oxford Family Planning Association constatou que o prolapso de órgão pélvico tornou-se mais prevalente nas seguintes mulheres:

• Com mais de 1 filho (independente da via de parto);
• Que tiveram partos vaginais;
• Com índice de massa corpórea (IMC) >25 - o IMC é calculado pelo peso (Kg) dividido pela altura ao quadrado (m2);
• Após a menopausa;
• Com distúrbios de colágeno (por exemplo, síndrome de Marfan e síndrome de Ehler Danlos ou ainda adquiridos como o tabagismo);
• Esforço físico crônico, como exercícios físicos intensos e de alto impacto, obstipação crônica e tosse crônica.

Estes e outros fatores de risco contribuem para a fraqueza dos tecidos que sustentam os órgãos pélvicos ou até lesões de ligamentos, fáscias e músculos do assoalho pélvico e com isso ao longo do tempo a bexiga, útero e intestino tendem a cair podendo até sair pela vagina.

Graus de prolapso uterino

Independente da causa do prolapso uterino, sabemos que quanto mais o útero estiver deslocado de sua posição original, mais sintomas a mulher pode ter e isso terá impacto direto em sua qualidade de vida. 

O sistema de quantificação de prolapso de órgãos pélvicos (POP-Q) foi criado em 1996. A partir dele, é possível fazer o estadiamento do prolapso uterino utilizando apenas a localização da parte do útero que está mais para baixo durante um esforço abdominal e, portanto, gerando mais sintomas:

• Estadio 0: sem prolapso demonstrável;
• Estadio 1: a porção mais distal do útero está >1 cm acima do nível do hímen (geralmente não sintomático);
• Estadio 2: a porção mais distal do útero está entre 1 cm acima e 1cm abaixo do hímen (geralmente sintomático);
• Estadio 3: a porção mais distal do útero se projeta > 1 cm abaixo do hímen, mas não fica completamente para fora da vagina (sempre sintomático);
• Estadio 4: útero se exterioriza totalmente para fora da vagina (sempre sintomático).
  

Tratamento para prolapso uterino: Conheça as opções

O tratamento do prolapso uterino depende em grande parte do estadiamento do prolapso, dos sintomas e das expectativas da mulher com o tratamento. São eles:

Cremes vaginais

Sabemos que a maioria dos prolapsos uterinos acontecem em idades próximas à menopausa. Nesta fase o estrogênio, um dos hormônios sexuais da mulher, tem uma queda importante, gerando os famosos sintomas da menopausa, como a secura vaginal. 

A secura vaginal ocorre nestas mulheres devido a diminuição da vascularização pélvica, além da diminuição de colágeno e elastina.

Os cremes vaginais à base de hormônios semelhantes ao estrogênio podem devolver a lubrificação, elasticidade e colágeno. 

Contudo sabemos que só isso não é o suficiente no tratamento do prolapso uterino, já que, como vimos, a sustentação do útero se dá por ligamentos, fáscias e músculos. 

Os hormônios vaginais, portanto, ajudam muito pouco ou quase nada no tratamento do prolapso uterino. Mas podem ser excelentes aliados no tratamento da mulher que nessa fase sente tantos desconfortos. 

Laser vaginal

O tratamento com o laser vaginal tem ação semelhante ao hormônio local: age na melhora da circulação sanguínea, promoção de colágeno e elastina. 

Portanto, ele sozinho muito provavelmente não irá fazer milagre. 

Contudo, para prolapso estadio 1 pode contribuir no fortalecimento do colágeno local e se associado a fisioterapia de assoalho pélvico, pode ajudar no tratamento, bem como uma prevenção para que os prolapsos pélvicos não se agravem.

Fisioterapia Pélvica

Sabendo que um dos fatores de risco do prolapso é a fraqueza ou lesão dos músculos do assoalho pélvico, a reabilitação destes músculos é mandatória; seja como tratamento principal, como nos casos de prolapso uterino Estadio 1 ou 2,  ou tratamento adjuvante. 

A fisioterapia pélvica contribui não só para a melhora dos sintomas do prolapso (como sensação de bola na vagina, urgência para urinar, incontinência urinária, obstipação), como também para diminuir o estadiamento dos prolapsos genitais.

Com o fortalecimento dessa musculatura é possível obter o melhor fechamento da vagina, uretra e até ânus. Dependendo do grau de força ou lesão dessa musculatura o fisioterapeuta pode utilizar técnicas de eletroestimulação, biofeedback, uso de games, exercícios com cones vaginais dentre outros. 

Como dito anteriormente, a fisioterapia pélvica pode se associar com outros tratamentos para potencializar a melhora do prolapso uterino, como o laser vaginal, cadeira eletromagnética, pessário e até cirurgias como veremos mais para frente. 

Cadeira eletromagnética

A cadeira eletromagnética utiliza energia eletromagnética focada. A mulher senta nessa cadeira por aproximadamente 20 a 30 minutos, de roupa, e essa energia estimula a contração dos músculos do assoalho pélvico a níveis supra máximos.

É um tratamento para disfunções de assoalho pélvico e até o momento não se recomenda como terapia única, e sim associada a fisioterapia pélvica, por exemplo.

A cadeira eletromagnética pode promover um aumento tanto de número como em volume de fibras musculares pélvicas, auxiliando assim nos exercícios de assoalho pélvico. Com isso, há melhora do suporte pélvico e portanto do suporte uterino também.

No caso de prolapso uterino, pode ter melhor resultado para prolapso Estadio 1 ou 2.

Tanto no caso da fisioterapia pélvica como na cadeira eletromagnética, a continuidade dos exercícios de assoalho pélvico em casa e de forma regular é fundamental para a manutenção do tratamento.

Pessário

Os pessários vaginais são objetos geralmente feitos de silicone que são inseridos na vagina para dar um suporte a mais para os órgãos pélvicos prolapsados. 

Geralmente são indicados como tratamento momentâneo para gerar conforto vaginal e qualidade de vida por um período até realizar o tratamento definitivo, como o fortalecimento dos músculos pélvicos e/ou cirurgia. 

Contudo, em alguns casos pode ser um tratamento definitivo, principalmente em prolapsos mais avançados (Estadio 3 ou 4) que não irão realizar cirurgia. 

Embora os pessários não revertam a herniação definitiva dos órgãos pélvicos, eles podem diminuir os sintomas e prevenir a progressão do prolapso. 

Geralmente existe uma fase inicial de adaptação e nem sempre o pessário dá certo de primeira, algumas vezes a mulher irá usar alguns tipos até avaliar qual terá melhor adaptação e conforto. 

Na fase de adaptação levamos em consideração os seguintes fatores:

• Facilidade de retirar e colocar, seja pela paciente ou ajudante (pois é recomendada a limpeza frequente do dispositivo);
• Facilidade em executar as atividades habituais: andar, agachar, urinar, fazer atividade física por exemplo;
• Ausência ou controle de complicações como: irritação/ulceração vaginal, corrimento, dor, sangramento e odor.

Reavaliações regulares do ajuste do pessário devem ser realizadas para avaliar todos estes itens acima. 

Cirurgias reconstrutivas

A decisão pelo manejo cirúrgico deve ser tomada após uma discussão detalhada com a paciente sobre o desejo de ter filhos, de relações sexuais vaginais futuras, pontos de vista culturais, expectativas com o tratamento, tratamentos alternativos e possíveis complicações. 

Sabemos que muitas vezes o prolapso uterino não vem sozinho. Por terem os mesmos fatores de riscos e por serem órgãos pélvicos com os mesmos suportes, é muito comum que essas mulheres também tenham prolapso de bexiga, de intestino e outros sintomas relacionados como incontinência urinária e sensação de vagina larga.

Quando optamos pelo tratamento cirúrgico reconstrutivo, ou seja, reposicionar todos os órgãos em seus lugares originais, é primordial que a reconstrução seja de todas as estruturas pélvicas que sustentam esses órgãos. Caso os prolapsos sejam parcialmente corrigidos o índice de recidiva aumenta e prolapsos que antes eram pequenos podem piorar. 

Por isso, o primeiro passo do tratamento cirúrgico é a escolha cuidadosa de um cirurgião uroginecológico habilitado.

Assista também ao vídeo:

As vias cirúrgicas mais indicadas são as minimamente invasivas:

• Via vaginal: todos os cortes são dentro da vagina e no períneo 
• Via abdominal:
• Via laparoscópica: são feitos pequenos furinhos abdominais e opera-se por pinças longas e finas e a visualização da cirurgia se dá por uma câmera igualmente longa e fina e projeção da imagem em uma tela.
• Via laparoscópica assistida por robô (ou robótica): semelhante a via laparoscópica mas ao invés do cirurgião comandar as pinças cirúrgicas diretamente, ele fica num console comandando pequenos braços robóticos que fazem a cirurgia. Algumas vantagens desta cirurgia são a ergonomia do cirurgião e a precisão cirúrgica.
• Vias combinadas: quando se associa 1 ou mais vias cirúrgicas numa mesma cirurgia.

No tratamento cirúrgico pode-se ou não optar pela retirada do útero e pode-se ou não usar telas sintéticas para ajudar na sustentação.

• Tratamento cirúrgico do prolapso uterino SEM histerectomia

Estratégias de preservação uterina foram desenvolvidas para atender aquelas pacientes que desejam manter a fertilidade futura ou desejam manter seu útero.

Uma das cirurgia para que o útero volte à posição original é reconstruir os ligamentos (como encurtamento dos ligamentos uterossacros) por qualquer via mencionada acima, mas sabendo que existe melhor visualização das estruturas e portanto, maior segurança por via abdominal.

Pode-se ainda reposicionar o útero em outros ligamentos pélvicos, como fixação no ligamento sacro espinhoso (por via vaginal) ou no ligamento longitudinal anterior da coluna (por via abdominal)

É possível ainda que essa fixação seja feita com o auxílio de uma tela sintética funcionando como uma ponte que liga o colo do útero até esses ligamentos.

• Tratamento cirúrgico do prolapso uterino COM histerectomia

A histerectomia é a retirada do útero. Pode ser realizada por via vaginal ou abdominal no tratamento para o prolapso uterino. 

A histerectomia pode ser total, quando se retira todo o útero e colo do útero, ou subtotal, quando se retira o corpo do útero mas o colo do útero ainda fica. 

A manutenção do colo do útero garante que os ligamentos e fáscias endopélvicas continuem fixos no colo e, portanto, continuem fazendo o suporte dos outros órgãos pélvicos, como bexiga, intestino e cúpula da vagina.

Na histerectomia total é preciso garantir que esses ligamentos e fáscias fiquem bem fixos no fundo da vagina, para diminuir recidiva de prolapsos.

Após a histerectomia é feita a correção do prolapso igual descrito anteriormente para a cirurgia sem histerectomia, com a diferença que não é recomendado o uso de tela sintética se a histerectomia for total pelo risco de infecção e extrusão da tela, como a tela migrar para dentro da vagina por exemplo.

Um adendo importante é que a histerectomia não deixa a mulher na menopausa. Ela para de sangrar, mas se os ovários funcionavam antes da cirurgia, continuarão funcionando e produzindo hormônios até o dia que eles já produziriam normalmente.

• Sem tela

Qualquer uma das cirurgias acima podem ser realizadas sem a necessidade de tela, desde que a mulher tenha uma boa qualidade de seus ligamentos e tecidos e não tenha grandes fatores de risco para uma recidiva. 

Toda reconstrução de ligamentos e fáscias é feita com muitos pontos e exige uma recuperação pós operatória entre 40 a 60 dias para garantir a boa cicatrização dos tecidos e diminuir chances recidivas do prolapso.

A grande vantagem é ter menos riscos que o uso de tela. 

• Com tela

Em alguns casos os ligamentos e fáscias da mulher estão bastante prejudicados , ou com grandes prolapsos (Estadio 3 ou 4) ou ainda a mulher já fez cirurgia e teve recidiva do prolapso. 

Nestes casos a tela sintética pode ser indicada como uma substituição dos ligamentos e fáscias. 

Apesar de serem cirurgias com baixos índices de recidiva, deve-se levar em conta o desejo reprodutivo, idade, doenças prévias como diabetes ou outras doenças com baixa imunidade.

Os principais riscos possíveis do uso de telas sintéticas são: infecção, rejeição, extrusão e dor.

Colpocleise

Apesar de ter sido introduzida há quase 150 anos, a colpocleise continua atendendo às expectativas dos pacientes quanto ao manejo do prolapso uterino devido ao baixo risco de complicações intra e pós-operatórias.

A colpocleise é uma opção cirúrgica obliterante que envolve a sutura das paredes da vagina para ocluir completamente o canal vaginal e fornecer suporte muscular para o restante dos órgãos pélvicos. Com isso o útero volta para o lugar e não tem mais o espaço da vagina para cair novamente.

Como é um procedimento que fecha a vagina, é ideal para aquelas pacientes que não desejam ter relações sexuais vaginais no futuro. 

Nos casos de mulheres com útero, existe também a possibilidade de fazer a histerectomia (retirada do útero no mesmo tempo cirúrgico), mas isso aumenta o tempo e a morbidade da cirurgia, por isso é ideal em mulheres que, ou já tenham realizado histerectomia em algum momento, ou que não tenham lesões uterinas ou risco para tê-las. 

Conclusão - Procure um especialista em Uroginecologia

Como vimos, o diagnóstico é frequente em mulheres com mais de 40 anos, mas está cada vez mais prevalente em mulheres mais jovens, o que reforça ainda mais a necessidade de conhecimento sobre o assunto. 

Para saber o melhor tratamento para prolapso uterino, é fundamental consultar um médico uroginecologista para um diagnóstico preciso de quais são as disfunções de assoalho pélvico no seu caso. Ainda, a relação médico paciente é primordial para que você consiga comunicar suas expectativas com o tratamento e ter uma conduta mais personalizada e humanizada para o seu caso.

Na Clínica Alira temos uma equipe completa de profissionais especializados para o tratamento do prolapso uterino, seja Uroginecologistas, Fisioterapeutas Pélvicos e Nutricionistas. Agende sua avaliação e confira mais conteúdos sobre este assunto em nosso blog.